BAB III
TINJAUAN KASUS
Dalam bab ini penulis menguraikan perkembangan kasus dari asuhan kebidanan yang telah diberikan pada Ny.Y mulai dari hamil usia 36 minggu 6 hari sampai 42 hari post partum, yang dilakukan sejak tanggal 03 Desember 2010 sampai 31 Januari 2011 dengan pendekatan 7 langkah Varney, adapun pendokumentasiannya dengan SOAP.
A. Manajemen Asuhan Kebidanan pada masa kehamilan
Kunjungan I
1. Manajemen kebidanan ibu hamil pada hari jumat tanggal 03 Desember 2010 pukul 10.30 WIB
I. Pengkajian
Ny.Y berusia 26 tahun, kebangsaan Indonesia, suku Jawa, agama Islam, dengan pendidikan terakhir SMP, klien adalah seorang ibu rumah tangga, bersuamikan Tn.A berusia 30 tahun, kebangsaan Indonesia, agama Islam, pendidikan terakhir SMA, bekerja sebagai Supir. Pasangan ini bertempat tinggal di Jl. Ulujami Gg.RW, Rt 01 Rw 01 Pesanggrahan.
Anamnesa dilakukan pada tanggal 03 Desember 2010 pukul 10.30 WIB oleh Laniana Mahasiswa Diploma III Kebidanan Politeknik Karya Husada Jakarta. Kunjungan yang dilakukan oleh Ny.Y merupakan kunjungan rutin dalam pemeriksaan kehamilan.
Riwayat menstruasi Ny.Y hari pertama haid terakhir tanggal 18 Maret 2010, lamanya ±6 hari, banyaknya 3 kali ganti pembalut perhari dengan darah ½ memenuhi pembalut, sedangkan haid sebelumnya tanggal 15 Februari 2010, lamanya ±6 hari, banyaknya 3 kali ganti pembalut perhari, siklus 30 hari, konsistensi encer dan sedikit ada gumpalan serta berbau khas. Taksiran persalinan Ny.Y tanggal 25 Desember 2010. Pergerakan fetus dirasakan pertama kali pada usia kehamilan ± 16 minggu > 10 kali, aktif dalam 24 jam terakhir.
Pola makan klien 3 kali sehari terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, makan dalam porsi sedang dan tidak mengalami perubahan makan seperti ngidam. Pola eliminasi BAB 1-2 kali sehari, konsistensi lunak, kuning kecoklatan, berbau khas, BAK > 6 kali sehari, kuning jernih, bau khas. Pola istirahat tidur malam ± 8 jam perhari, tidur siang ± 2 jam. Klien melakukan hubungan seksual seperti biasa selama kehamilan/tidak ada gangguan, hanya frekuensi sedikit dikurangi dan tidak ada masalah selama kehamilan. Klien melakukan pekerjaan seperti biasa dan tidak ada masalah. Ny.Y sudah mendapatkan suntikan TT lengkap yaitu TT1 tanggal 11 Mei 2010 dan TT2 tanggal 25 Juni 2010, sebelum hamil Ny.Y pernah menggunakan alat kontrasepsi suntik 3 bulan.
Ny.Y mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki riwayat penyakit keturunan maupun sistemik, seperti penyakit jantung, hipertensi, hepar, campak, malaria, anemia berat, DM, penyakit hubungan seksual HIV/AIDS, TBC dan gangguan mental dll. Klien tidak pernah minum-minuman beralkohol, tidak merokok, tidak minum jamu, tidak makan sirih dan tidak mengkonsumsi obat-obatan terlarang. Klien mandi 2 kali sehari, klien biasa mengganti pakaian dalam 2 kali sehari.
Riwayat sosial kehamilan klien direncanakan dan tidak melihat jenis kelamin karena laki-laki atau perempuan sama saja . Status perkawinan Ny.Y menikah (sah) untuk pertama kalinya dan telah berlangsung selama 10 tahun. Susunan keluarga yang tinggal serumah 2 orang, klien tinggal bersama suami dan 1 anak. Klien tidak ada kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan, persalinan, nifas. Riwayat kesehatan keluarga baik dan tidak ada penyakit keturunan yang diderita oleh keluarga.
Dalam pemeriksaan yang telah dilakukan didapatkan keadaan umum ibu baik, kesadaran compos mentis, keadaan emosional stabil yaitu ibu dapat berinteraksi dengan baik dan dapat menanggapi pertanyaan yang diajukan. Pada pemerikasaan fisik diperoleh hasil sebagai berikut : BB 72 kg, kenaikan BB hamil 8 kg, TB 167 cm, lila 26 cm, TTV : TD:120/80 mmHg, nadi 80 kali/menit, pernafasan 24 kali/menit, suhu tubuh 36,6ºc, rambut warna hitam, bersih, tidak rontok, kelopak mata tidak bengkak, konjungtiva tidak pucat, sclera tidak kuning, telinga bersih tidak ada serumen, hidung bersih tidak ada secret dan tidak ada kelainan. Mulut dan gigi bersih, lidah dan gusi tidak ada sariawan, tidak ada caries, karang gigi dan gigi tanggal, pada leher teraba tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada kelenjar getah bening. Pada pemeriksaan jantung tidak ada suara murmur dan palpitasi, pada paru-paru tidak ada suara ronchi, wheezing, rales dll, semua dalam batas normal. Pada payudara terdapat pembesaran kanan kiri, simetris kanan kiri, puting susu menonjol keluar kanan kiri, tidak ada benjolan atau tumor, pengeluaran kolostrum belum ada, tidak ada rasa nyeri. Posisi tulang belakang lordosis gravidarum dan tidak ada rasa nyeri didaerah pinggang, pada ekstremitas atas dan bawah tidak ditemukan adanya edema, tidak ada kekakuan sendi dan kemerahan, varises tidak ada dan uji reflek patella hasinya +/+.
Hasil pemeriksaan obstetrik inspeksi pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan dengan bentuk bulat tidak ada bekas luka operasi dan terdapat linea nigra dan linea alba, pada palpasi TFU 30 cm, Leopold 1 : pada bagian fundus teraba agak bulat lunak tidak melenting (bokong), Leopold 2 : bagian kanan perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas), bagian kiri perut ibu teraba bagian panjang keras (punggung), Leopold 3 : bagian terbawah janin teraba bagian keras bulat tidak melenting (kepala) Sudah masuk PAP, Leopold 4 : Stasi 4/5 bagian. Pada pemeriksaan auskultasi bunyi jantung janin 144 kali/menit teratur dengan punctum maksimum kuadran kiri bawah pusat, taksiran berat janin (30-12) x 155 = 2790gram.
Pemeriksaan anogenital perineum tidak terdapat luka parut, vulva, tidak ada oedema dan varises, tidak ada pengeluaran pervaginam. Tidak ada pembengkakan pada kelenjar bartholini dan anus tidak ada haemoroid. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan karena tidak ada indikasi. Hasil pemeriksaan laboratorium kedua yaitu darah : Hb 11,6 gram%, gol. darah O, urine protein (-), glukosa (-).
II. Interprestsi data dasar
Diagnosa : G4P3A0 hamil 36 minggu 6 hari
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Data dasar :
Subjek :
- Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan tidak pernah keguguran
- Ibu mengaku hari pertama haid terakhir pada tanggal 18 Maret 2010
- Ibu mengatakan tidak merasa sakit saat di palpasi
- Ibu merasakan pergerakan janin aktif
Objek :
Palpasi : TFU 30 cm
| Leopold I | : | Bagian fundus teraba agak bulat lunak (Bokong) |
| Leopold II | : | Bagian kiri perut ibu teraba panjang keras (punggung) Bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstermitas) |
| Leopold III | : | Bagian terbawah janin teraba bulat keras tidak melenting (kepala), sudah masuk PAP |
| Leopold IV | : | Stasi 4/5 bagian |
DJJ : 144 kali/menit.
TBJ : (30-12)x155= 2790 gram
Masalah : Tidak ada
Kebutuhan : Penjelasan tentang perubahan fisiologi trimester III
III. Identifikasi diagnosa/Masalah Potensial
Saat ini tidak ada
IV. Tindakan Segera/kolaborasi (bila ada)
Saat ini tidak ada
V. Perencanaan Tindakan
1. Informed consent kepada ibu dan keluarga
2. Informasikan semua hasil pemeriksaan
3. Beritahu ibu tentang perubahan Fisiologis kehamilan Trimester III
4. Beritahu ibu tanda bahaya kehamilan
5. Beritahu ibu tanda tanda persalinan
6. Anjurkan ibu untuk mempertahankan pola istirahatnya
7. Anjurka ibu untuk mempertahankan pola makannya
8. Anjurkan ibu untuk menjaga kebersihan personal hygiene
9. Ingatkan ibu untuk minum obat Fe, Kalk, Vit C
10. Anjuran ibu untuk kunjungan ulang
11. Dokumentasikan semua asuhan kebidanan
VI. Pelaksanaan Tindakan
1. Memberikan informed consent yaitu persetujuan bahwa ibu dan suami bersedia akan diberikan asuhan
2. Menginformasikan semua hasil pemeriksaan yaitu keadaan ibu dan janin baik, TD : 120/80 mmHg, kehamilan ibu saat ini 36 minggu 6 hari.
3. Memberikan penjelasan tentang perubahan fisiologis kehamilan trimester III seperti: Sering BAK karena adanya tekanan uterus pada pada kandung kencing dan mulai ada tekanan kepala bayi yang semakin membesar, Haemorroid karena adanya pelebaran pembuluh darah sekitar anus. Odema pada tungkai bawah yang disebabkan oleh macetnya sirkulasi pada daerah tungkai bawah karena adanya tekanan uterus.
4. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan seperti :
Nyeri kepala yang hebat, Penglihatan kabur, Nyeri ulu hati, gerakan janin berkurang/tidak ada dan perdarahan pervaginam.
Apa bila ada tanda-tanda diatas segerah datang kepelayanan kesehatan terdekat.
5. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan yaitu: keluar lendir bercampur darah, keluar air-air yang banyak/merembes berbau amis, mules yang teratur frekuensinya semakin lama semakin sering dan kekuatannya bertambah.
6. Menganjurkan ibu untuk mempertahankan pola istirahatnya seperti istirahat kurang lebih 2 jam, tidur malam kurang lebih 8 jam,serta menganjurkan ibu untuk istirahat jika sudah terlalu kecapean
7. Menganjurkan ibu untuk mempertahankan pola makannya dengan porsi sedang dan menu bervariasi yang mengandung karbohidrat, lemak, protein, mineral, kalsium dan vitamin.
8. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygiene terutama daerah kemaluan, ganti pakain dalam sesering mungkin jaga agar selalu kering dan bersih dan menjaga kebersihan tubuh lainnya.
9. Mengingatkan ibu untuk tetap minum tablet : Fe 1x1/hari untuk mencegah anemia, Kalk 1x1/hari untuk pembentuk tulang janin, Vit C 1x1/hari untuk kestabilan tubuh dan penyerapan Fe
10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang tanggal 10 Desember 2010, dan apa bila ada keluhan segerah datang kepelayanan kesehatan terdekat.
11. Mendokumentasikan semua asuhan kebidanan yang sudah dilakukan.
VII. Evaluasi
1. Semua hasil pemeriksaan telah diinformasikan
2. Ibu tampak keoperatif
3. Ibu sudah mengerti dengan apa yang disampaikan dan dapat mengulangi dan mau melaksanakannya
4. Ibu bersedia untuk kunjungan ulang tanggal 10-12-2010
5. Semua asuhan kebidanan sudah didokumentasikan
Kunjungan ANC ke-II
2. Manajemen kebidanan pada hari jumat tanggal 10 Desember 2010 pukul 10.00 WIB
Subjek :
- Ibu merasakan gerakan janin aktif
- Ibu mengatakan saat ini dalam keadaan baik-baik saja
Objek :
KU: baik, Kesadaran : compos mentis, Keadaan Emosional : baik
TD : 120/80 mmHg, BB : 72 kg, kenaikan BB selama hamil 10kg.
Palpasi : TFU 31 cm
| Leopold I | : | Bagian fundus teraba agak bulat lunak (Bokong) |
| Leopold II | : | Bagian kiri perut ibu teraba panjang keras (punggung) Bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstermitas) |
| Leopold III | : | Bagian terbawah janin teraba bulat keras tidak melenting (kepala), sudah masuk PAP |
| Leopold IV | : | Stasi 4/5 bagian |
Auskultasi: DJJ: 134 x/menit teratur
TBJ : (31-12) 155 = 2945gram
Assesment : G4P3A0 hamil 37 minggu 6 hari
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Planing :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu keadaan ibu dan janin baik, TD:120/80 mmHg, umur kehamilan ibu saat ini 37 minggu 6 hari. Seluruh hasil pemeriksaan telah diinformasikan
2. Memberikan penjelasan tentang perubahan fisiologis kehamilan trimester III seperti: Sering BAK karena adanya tekanan uterus pada pada kandung kencing dan mulai ada tekanan kepala bayi yang semakin membesar, Haemorroid karena adanya pelebaran pembuluh darah sekitar anus. Odema pada tungkai bawah yang disebabkan oleh macetnya sirkulasi pada daerah tungkai bawah karena adanya tekanan uterus. Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan.
3. Memberitahu ibu tanda-tanda bahaya kehamilan seperti :
Nyeri kepala yang hebat, Penglihatan kabur, Nyeri ulu hati, gerakan janin berkurang/tidak ada dan perdarahan pervaginam. Apa bila ada tanda-tanda diatas segerah datang kepelayanan kesehatan terdekat. Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan.
4. Memberitahu ibu tanda-tanda persalinan yaitu: keluar lendir bercampur darah, keluar air-air yang banyak/merembes berbau amis, mules yang teratur frekuensinya semakin lama semakin sering dan kekuatannya bertambah. Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan.
5. Memberitahu ibu untuk tetap mempertahankan pola makan yang telah dilakukan seperti nasi, sayur-sayuran hijau, telor, ikan, tempe, tahu, buah-buahan, air putih, susu, dll. Ibu mau melakukan apa yang telah di beritahu
6. Memberitahu ibu agar mempertahankan pola istirahat yang telah dilakukan seperti istirahat siang 2 jam, dan istirahat malam 8 jam. Ibu mau mempertahankan pola istirahat yang telah dilakukan
7. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygiene terutama daerah kemaluan, ganti pakain dalam sesering mungkin jaga agar selalu kering dan bersih dan menjaga kebersihan tubuh lainnya. Ibu sudah mengerti apa yang telah dijelaskan
8. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan untuk persalinan seperti uang, pakaian ibu dan bayi, transportasi, siapa yang akan mendampingi ibu saat bersalin dan siapa yang akan mengambil keputusan jika terdapat sesuatu hal yang tidak diinginkan. Ibu dan keluarga mengerti tentang apa yang telah dianjurkan
9. Memberitahu ibu untuk tetap minum tablet : Fe 1x1/hari untuk mencegah anemia, Kalk 1x1/hari untuk pembentuk tulang janin, Vit C 1x1/hari untuk kestabilan tubuh dan penyerapan Fe. Ibu sudah mengerti apa yang di jelaskan dan mau melakukannya
10. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang tanggal 17 Desember 2010 atau bila ada keluhan ibu segera datang kembali. Ibu mau datang untuk kunjungan ulang apabila obatnya sudah habis dan ada keluhan
11. Mendokumentasikannya dengan SOAP tiap kunjungan, semua asuhan kebidanan telah didokumentasikan.
Kunjungan ANC ke III
3. Manajemen kebidanan pada hari jumat tanggal 17 Desember 2010 pukul 09.00 WIB
Subjek :
- Ibu merasakan gerakan janin makin kuat dan aktif
- Ibu mengeluh sering BAK
Objek :
KU : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional : stabil
TD : 120/80 mmHg, BB : 73kg, kenaikan BB selama hamil 10 kg.
Palpasi : TFU 31 cm
| Leopold I | : | Bagian fundus teraba agak bulat lunak (Bokong) |
| Leopold II | : | Bagian kiri perut ibu teraba panjang keras (punggung) Bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstermitas) |
| Leopold III | : | Bagian terbawah janin teraba bulat keras tidak melenting (kepala), sudah masuk PAP |
| Leopold IV | : | Stasi 4/5 bagian |
Auskultasi: DJJ: 140 x/menit teratur
TBJ : (31-12) 155 = 2945gram
Asesmen : G4P3A0 hamil 38 minggu 6 hari
Janin tunggal, hidup, intrauterine, presentasi kepala
Planing :
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu yaitu kondisi ibu dan janin baik, TD : 120/80 mmHg, usia kehamilan ibu saat ini 38 minggu 6 hari. Seluruh hasil pemeriksaan telah diinformasikan
2. Memberitahu ibu tentang keluhan yang dirasakan yaitu sering kencing karena uterus yang membesar dan kepala bayi sudah mulai turun sehingga menekan kandung kemih, cara mengatasinya yaitu kosongkan saat terasa dorongan untuk kencing, perbanyak minum pada siang hari, ini merupakan normal. Ibu mengerti apa yang telah dijelaskan
3. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygiene terutama daerah kemaluan, ganti pakain dalam sesering mungkin jaga agar selalu kering dan bersih dan menjaga kebersihan tubuh lainnya. Ibu sudah mengerti apa yang telah dijelaskan
4. Menjelaskan ibu tanda-tanda persalinan seperti ibu merasakan mules yang kuat, sering sampai menjalar kepinggang, keluar lendir darah, ketuban pecah, bila ibu mengalami tanda-tanda diatas ibu segera datang kembali untuk pemeriksaan. Ibu paham dan sudah mengerti apa yang telah dijelaskan
5. Menganjurkan ibu untuk mempersiapkan perlengkapan untuk persalinan seperti uang, pakaian ibu dan bayi, transportasi, siapa yang akan mendampingi ibu saat bersalin dan siapa yang akan mengambil keputusan jika terdapat sesuatu hal yang tidak diinginkan. Ibu dan keluarga mengerti tentang apa yang telah dianjurkan
6. Memberitahu ibu untuk tetap mempertahankan pola makan yang telah dilakukan seperti nasi, sayur-sayuran hijau, telor, ikan, tempe, tahu, buah-buahan, air putih, susu, dll. Ibu mau melakukan apa yang telah di beritahu
7. Memberitahu ibu agar mempertahankan pola istirahat yang telah dilakukan seperti istirahat siang 2 jam, dan istirahat malam 8 jam. Ibu mau mempertahankan pola istirahat yang telah dilakukan
8. Memberitahu ibu untuk tetap minum tablet : Fe 1x1/hari untuk mencegah anemia, Kalk 1x1/hari untuk pembentuk tulang janin, Vit C 1x1/hari untuk kestabilan tubuh dan penyerapan Fe. Ibu sudah mengerti apa yang di jelaskan dan mau melakukannya
9. Menganjurkan ibu untuk kunjungan ulang seminggu kemudian yaitu tanggal 22 Desember 2010/bila ada keluhan ibu segera datang. Ibu mau datang untuk kunjugan ulang berikutnya tanggal 22 Desember 2010
10. Mendokumentasikannya dengan SOAP tiap kunjungan, semua asuhan kebidanan telah di dokumentasikan
B. Manajemen Asuhan Kebidanan pada masa persalinan
1. Manajemen Asuhan Kebidanan KALA I tanggal 20 Desember 2010 Pukul 06.30 WIB
I. Pengkajian
Ny.Y bersama Tn.A datang ke Puskesmas pesanggrahan pada tanggal 20 Desember 2010, pada pukul 06.30 WIB dengan keluhan mules-mules dan keluar lendir darah sejak pukul 04.00 WIB dengan hasil pemeriksaan KU baik, kesadaran compos mentis, keadaan emosional masih stabil, pemeriksaan mata, muka, jantung, paru-paru, payudara, ekstremitas, semua dalam batas normal, TTV : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/m, R : 20x/m, S : 36,50 C, Palpasi abdomen TFU 32 cm, Leopold I : bagian fundus teraba agak bulat lunak melenting (bokong), Leopold II : bagian kiri perut ibu teraba keras panjang (punggung), bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas), Leopold III : bagian terbawah janin teraba keras bulat tidak melenting (kepala) sudah masuk PAP, Leopold IV : Stasi 2/5 bagian, Auskultasi DJJ : 146 x/menit teratur, punctum maximum kuadran kiri bawah pusat, HIS : 4x10’45” kekuatan kuat, inspeksi anogenital, perineum utuh, vulva vagina tidak ada varises, pengeluaran lendir darah ± 20cc, warna merah kecoklatan, bau khas, kelenjar bartolini tidak ada, haemoroid tidak ada, VT dilakukan Pukul 06.30 WIB atas indikasi tanda-tanda persalinan dan menegakkan diagnosa hasilnya dinding vagina ada rugae, portio tipis lunak, pembukaan 8 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan HIII, posisi UUK kiri depan, Pemeriksaan HB tidak dilakukan karena sudah dilakukan pada saat ANC dan tidak ada indikasi.
II. Analisa masalah
Diagnosa :
G4P3A0 hamil 39 minggu 2 hari inpartu kala I fase aktif
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
Data Dasar :
Subjek :
- Ibu mengatakan mules-mules sajak jam 04.00 WIB
- Ibu mengatakan keluar lendir darah sejak pukul 04.30 WIB
- Ibu mengatakan gerakan janin aktif
Objek :
Palpasi: TFU 32 cm
| Leopold I | : | Bagian fundus teraba agak bulat lunak (Bokong) |
| Leopold II | : | Bagian kiri perut ibu teraba panjang keras (punggung) Bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil janin (ekstermitas) |
| Leopold III | : | Bagian terbawah janin teraba bulat keras tidak melenting (kepala), sudah masuk PAP |
| Leopold IV | : | Stasi 2/5 bagian |
DJJ : 146 x/mnt teratur
TBJ : ( 32–11) x 155 = 3100gram
HIS : 4x10’45” kuat
PD : Dinding vagina teraba rugae, portio tipis lunak, pembukaan 8 cm, ketuban utuh, presentasi kepala, penurunan kepala HIII, posisi UUK Kidep
Masalah : Mules-mules dan keluar lendir darah
Kebutuhan : penjelasan tanda-tanda persalinan
III. Identifikasi diagnose/masalah potensial
Saat ini tidak ada
IV. Tindakan segera (bila ada)
Saat ini tidak ada
V. Perencanaan Tindakan
1. Buat keputusan klinik untuk partus pervaginam
2. Lakukan informed consent pada pihak keluarga
3. Informasikan seluruh hasil pemeriksaan
4. Penjelasan tentang tanda-tanda persalinan
5. Anjurkan ibu untuk mobilisasi
6. Persiapkan ruangan, partus set, hecting set, obat-obatan, dan perlengkapan ibu dan bayi untuk persalinan
7. Berikan dukungan emosional pada saat ibu bersalin
8. Penuhi kebutuhan ibu nutrisi dan hidrasi
9. Ajarkan ibu teknik relaksasi yang baik dan benar
10. Anjurkan ibu untuk tidak menahan berkemih
11. Pantau His dan DJJ setiap 30 menit sekali
12. Pantau kemajuan persalinan yaitu Periksa Dalam dan TTV
13. Dokumentasikan seluruh asuhan kebidanan yang telah diberikan
VI. Pelaksanaan Tindakan
1. Membuat keputusan klinik untuk partus pervaginam
2. Melakukan informed consent pada pihak keluarga untuk persetujuan bahwa ibu akan ditolong persalinannya secara normal
3. Menginformasikan seluruh hasil pemeriksaan bahwa ibu sudah waktunya untuk bersalin. Berdasarkan pemeriksaan yaitu TD :120/80 mmHg, kondisi ibu dan janin baik, Pembukaan saat ini 8 cm, ketuban positif, ibu belum boleh meneran karena pembukaan belum lengkap.
4. Menjelaskan kepada ibu tentang mules dan keluar lendir darah yang ibu alami adalah normal karena merupakan suatu tanda-tanda persalinan yaitu keluar lendir darah, mules-mules yang semakin sering, keluar air-air dari vagina, tanda-tanda seperti itu merupakan proses persalinan yang normal
5. Menganjurkan ibu teknik relaksasi yang baik yaitu saat ada mules-mules dan kontraksi ibu disarankan untuk tariknafas panjang dan keluarkan perlahan-lahan lewat mulut
6. Menganjurkan ibu untuk melakukan mobilisasi yakni ibu boleh berjalan-jalan bila mampu atau berbaring miring kiri untuk mempercepat persalinan
7. Memberikan dukungan emosional kepada ibu yaitu menghadirkan suami atau keluarga terdekat
8. Memberikan ibu nutrisi (nasi, bubur, sayur, lauk pauk, roti, buah-buahan, dll) dan hidrasi (air putih, susu, teh manis, dll) yaitu agar ibu ada tenaga untuk meneran dan tidak dehidrasi
9. Mempersiapkan ruangan yang nyaman, terang dan menjaga privasi, mempersiapkan alat partus set, hecting set, obat-obatan uterotonika (Syntocinon), obat anestesi (lidokain), Methergin, Perlengkapan Ibu (baju, kain, gurita, celana dalam, pembalut), perlengkapan bayi (baju, popok, bedong)
10. Menganjurkan ibu untuk tidak menahan kencing karena akan menghambat kemajuan persalinan
11. Memantau persalinan dengan menggunakan partograf yaitu mengobservasi His dan DJJ setiap ½ jam
12. Memantau kemajuan persalinan dengan menggunakan partograf yaitu Portio, Pembukaan, Ketuban, Presentasi, Penurunan, Posisi, 2 jam kemudian (Pukul 08.30 WIB).
13. Mendokumentasikan seluruh hasil asuhan kebidanan yang telah diberikan
VII. Evaluasi
1. Seluruh hasil pemeriksaan sudah diinformasikan
2. Ibu tampak kooperatif
3. Ibu sudah mengerti dan mau melakukan apa yang telah dijelaskan
4. Kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu telah dipenuhi
5. Ibu terlihat tenang dan didampingi oleh suami
6. Seluruh asuhan kebidanan sudah didokumentasikan
2. Manajemen Asuhan Kebidanan KALA II Pukul 07.15 WIB
Subjek :
- Ibu mengeluh mules semakin sering
- Ibu mengatakan ada rasa ingin meneran dan seperti ingin BAB
Objek :
KU : baik, kesadaran : compos mentis, keadaan emosional : stabil
TD : 130/80 mmHg, Suhu : 370C, Nadi : 83x/menit, Rr : 22x/menit
auskultasi : DJJ : 144 x/mnt, teratur, His : 4x10’45” kuat,
VT : Dinding vagina teraba rugae, Portio tidak teraba, Pembukaan (10) lengkap, Ketuban (+), Presentasi kepala, penurunan HIII(+), Posisi UUK kiri depan
Asesmen : G4P3A0 inpartu kala II
Janin tunggal hidup intrauterine presentasis kepala
Tidak ada komentar:
Posting Komentar